Правда о кодеинсодержащих препаратах. О зависимости от лекарственных средств, содержащих кодеин.

Шевцова Ю.Б. – к.м.н., старший научный сотрудник Отделения терапии больных наркоманиями и алкоголизмом ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии (ГНЦ ССП) имени В.П.Сербского» Росздрава

Кодеин является одним из нескольких активных алколоидов, содержащихся в опийном маке. Он обладает успокаивающим, обезболивающим, закрепляющим, противокашлевым свойствами и в течение многих десятилетий находит применение в медицине. В данной статье приведены обобщенные данные, основанные на наблюдении за больными, злоупотребляющими медицинскими препаратами, содержащими кожеин или его соди в малых количествах, которые обращались за наркологической помощью в наркологическое отделение Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии (ГНЦ ССП) им. В.П.Сербского с декабря 2004 года по март 2007 года (69 человек).

В 2005 г. из всех больных опийной наркоманией, поступивших на лечение, от 16 до 20% использовали с целью одурманивания кодеинсодержащие препараты. Как правило, это происходило периодами по несколько дней при вынужденных перерывах в употреблении героина. По сути, тогда речь шла о так называемом викарном, т.е. заместительном, наркотизме – действие кодеинсодержащих лекарственных средств успешно заменяло героиновую интоксикацию.

В 2006 г. ситуация с больными опийной наркоманией коренным образом изменилась: уже практически каждый наркоман с данным видом зависимости был знаком с действием таблетированных форм кодеинсодержащих препаратов. Кроме того, в 2006 году появились пациенты, для которых прием указанных средств был первичным, т.е. приему таблеток с целью достижения эйфории не предшествовало злоупотребление никаким другим психоактивным веществом (ПАВ). У этих больных по сравнению с остальными опийными наркоманами присутствовали следующие отличительные особенности. Отмечалось более раннее начало употребление ПАВ (в среднем, 14 лет по сравнению с 17 годами у «чистых» опийных наркоманов), наличие у родственников и у самих пациентов психической патологии пограничного уровня. Обследуемые чаще всего имели незаконченное среднее образование, проживали на иждивении у родственников, ни разу не привлекались к уголовной ответственности, хотя вели асоциальный образ жизни.

Начальной мотивацией для употребления кодеинсодержащих лекарств была гедонистическая (для тех больных, кто начал злоупотребление именно с них) и атарактическая (для тех, принимал наркотик для облегчения опийного абстинентного синдрома).

Кодеинсодержащие препараты с целью достижения приятных ощущений применялись в разных количествах. Начальная доза составляла, как правило, от 2 до 5 таблеток в сутки, а через 2 - 3 месяца регулярного употребления могла увеличиться до 40 - 50 и даже (в отдельных случаях) до 120 таблеток в сутки за 2-3-4 приема. Такое повышение доз было связано с быстрым развитием толерантности – специфической устойчивости к действию кодеина и потребности для получения эйфории применять таблетки во все возрастающем количестве.

Состояние кодеиновой интоксикации больные описывали следующим образом. Через 20-30 минут после приема порции таблеток появлялись: тепло и истома в теле, спокойствие, ровное хорошее настроение, лень и желание полежать – если срок приема таблеток составлял около месяца. Если же срок употребления был более 1 месяца, то повышалась активность, возникало желание заниматься текущими делами. Зрачки сужались, глаза приобретали блеск, кожа становилась теплой и сухой. Такое приятное состояние нравилось, к нему развивалось привыкание, а потом и стойкое желание повторять его снова и снова, тем более, что кодеинсодержащие препараты всегда были легко доступными.

Однако постепенно больные обнаруживали, что при вынужденных перерывах более 12-24 часов приятные ощущения сменялись противоположными – тягостными, порой невыносимыми. Развивался синдром отмены, терпеть который в домашних условиях не было никакой возможности. За стационарной наркологической помощью больные обращались именно для купирования этих расстройств. В случаях первичной кодеиновой зависимости синдром отмены развивался спустя 2-4 недели ежедневного злоупотребления. Когда же приему кодеин-содержащих средств предшествовала опийная наркомания, признаки абстиненции проявлялись в более короткие сроки.

В первую фазу абстиненции (длительностью около 8-10 часов) начинали расширяться зрачки, дыхание становилось частым и поверхностным. Появлялись потливость, заложенность носа и обильные водянистые выделения из носа, повышение температуры тела, насильственная зевота, ощущение «мурашек» на коже, проходящих неприятными волнами на фоне чередования общего озноба с непродолжительными приливами жара. Аппетит полностью отсутствовал, появлялся кишечный дискомфорт. Больные становились раздражительными, нетерпеливыми, все их внимание сосредотачивалось только на самих себе.

Через 24-36 часов симптоматика абстиненции усиливалась. Во второй фазе абстинентного синдрома возникала тошнота, могла отмечаться рвота, многократный жидкий стул, схваткообразные боли в животе, учащение сердцебиений до 150 ударов в минуту, повышение артериального давления, непроизвольные спастические сокращения мышц рук и ног. Больные активно, настойчиво, предъявляли жалобы на разнообразные боли. Попытки перевести беседу в другое русло, приободрить, отвлечь их оказывались безуспешными. Боли в мышцах носили тянущий, подергивающий характер, в костях и суставах – выламывающий, крутящий. Болевой синдром отличался большей длительностью, чем при отмене героина, волнообразным течением, дополнительно осложняясь и головными болями. Появлялись тревога, двигательное беспокойство, невозможность посидеть на одном месте или полежать, а ночами – мучительная бессонница.

Дома такое состояние подстегивало активный поиск наркотика или хоть какого-либо вещества, заменяющего его, в больнице – постоянное выпрашивание обезболивающих и снотворных средств, которые, однако, со слов больных, не приносили никакого облегчения. Лицо застывало, словно маска, со смешанным выражением страдания и недовольства. Настроение оставалось постоянно сниженным, с придирчивостью, раздражительностью. Пациенты затевали конфликты по разным мелким бытовым поводам, стремясь сбросить растущее и гнетущее их нервное напряжение.

Наиболее тяжело проходили первые 6-8 дней (это на 2-3 суток дольше, чем при отмене героина), потом под влиянием лечения описанные явления абстиненции постепенно стихали, но не проходили до конца. Даже в дни «мнимого благополучия» (на 9-е - 12-е сутки) наряду с удовлетворительным состоянием днем и относительно спокойным сном ночью в вечернее время больные продолжали жаловаться на легкое «подламывание», т.е. на неопределенные неприятные ощущения в костях конечностей, в позвоночнике.

Следующая волна расстройств (так называемое постабстинентное состояние) приходилась на конец второй недели, когда вновь усиливались боли, возобновлялись неусидчивость, тревога, резко обострялось влечение к наркотикам или к употреблению любого вещества, обезболивающего или изменяющего сознание. Наблюдавшиеся никак не могли уснуть до 2-3 часов ночи, или же, заснув сразу с вечера, просыпались среди ночи то в горячем поту, то с ознобом. В этот период они жаловались на боли в коленных, локтевых, плечевых суставах, пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Характер болей менялся: они становились ноющими, зудящими. Улучшение наступало не ранее третьей недели активного лечения.

В психическом состоянии больных выявлялись следующие нарушения. Патологическое влечение к употреблению кодеинсодержащих препаратов выражалось в виде постоянно присутствующих или приступообразно возникающих навязчивых мыслей, воспоминаний об употреблении таблеток, а также ярких ночных сновидений со сценами употребления. Больные были раздражительны, повышенно восприимчивы к минимальному дискомфорту, воспринимавшемуся каждый раз как стрессовая ситуация. Проявляли несдержанность, грубость к медицинскому персоналу, родственникам, а также преувеличенное внимание к своим недомоганиям. Настроение было резко переменчивым, от радости и неоправданных надежд на легкое и полное выздоровление до безнадежности и бесперспективности жизни вообще и лечения в частности. При изменениях погоды и атмосферного давления возникали головные боли распирающего характера.

Отличительной особенностью психических расстройств в период отмены кодеинсодержащих препаратов были нарушения памяти по типу фиксационной амнезии, не встречавшиеся нам ни при каких других видах наркомании. Со вторых суток абстиненции и примерно до конца второй недели больные забывали мелкие детали происходящего с ними, не ориентировались во времени (могли назвать точно только год, в лучшем случае – месяц); по много раз подходили с одними и теми же просьбами, в отделении рассказывали другим пациентам одни и те же истории, не могли запомнить имена соседей по палате, по утрам забывали суть вчерашних вечерних разговоров с родственниками, просмотренные накануне фильмы. Память постепенно восстанавливалась к концу третьей недели активной психофармакотерапии.

Даже при скрининговом обследовании обнаруживалась массивная патология внутренних органов. У большинства больных уровень гемоглобина крови был низким, СОЭ – высокой; в моче присутствовали соли – аморфные фосфаты, клетки почечного эпителия, лейкоциты. В биохимическом анализе крови уровень АЛТ, АСТ, гамма-ГТ превышал верхнюю границу нормы в 4-6 раз, в ряде случаев – в 10-11 раз, что соответствовало токсическому гепатиту. Часто обнаруживались и антитела к вирусу гепатита С (у тех, кто ранее употреблял наркотики внутривенно). Электрокардиограмма выявляла наличие признаков миокардиодистрофии. Отмечались приступы сердцебиений (100-110 ударов в минуту) и колебания артериального давления – как в сторону повышения до 160/100 мм рт.ст., так и в сторону снижения до 90/50 мм рт.ст.

В заключениях электроэнцефалографического исследования определялись диффузные изменения биоэлектрической активности мозга органического характера с признаками дисфункции неспецифических срединных структур. ЭЭГ описывалась как дезорганизованная, с ослабленными зональными различиями, деформированным и редуцированным альфа-ритмом, вспышками заостренных полифазных волн. В заключениях рэоэнцефалограммы отмечалось, что кровенаполнение сосудах головного мозга снижено, тонус артерий изменен по дистоническому типу, имеется нарушение венозного оттока. В заключениях эхоэнцефалограммы обнаруживались признаки гидроцефалии, расширение желудочков головного мозга, большое количество дополнительных эхо-сигналов.

При стационарном лечении обращало на себя внимание то, что абстинентные расстройства и влечение к кодеину хуже поддавались средствам, которые легко купировали симптомы героиновой абстиненции. Объяснение этого факта может быть следующее. В человеческом организме кодеин метаболизируется в морфин с помощью печеночного микросомального фермента Цитохром Р450. Известно, что метаболизм многих седативно-снотворных, противосудорожных и обезболивающих препаратов осуществляется этим же путем. Чрезмерная активация Цитохрома Р450 при злоупотреблении кодеин-содержащими препаратами, возможно, приводила к резко ускоренной переработке и остальных лекарственных средств, которые оказывали свое действие в недостаточной степени.

В комплексных медикаментозных схемах использовались анальгетики, нейролептики, антидепрессанты, антиконвульсанты, снотворные, ноотропные препараты в больших дозах, инъекции витаминных препаратов, гепатопротекторы, антагонисты опийных рецепторов, а также раствор унитиола. При активной терапии удавалось к середине третьей недели купировать большинство перечисленных выше расстройств.

Установка на поддержание трезвого образа жизни в дальнейшем была весьма сомнительной, т.к. для самих больных прием таблеток, открыто продаваемых в аптеках без рецепта, представлялся гораздо менее опасным, чем злоупотребление алкоголем или применение нелегальных наркотиков, вводимых внутривенно. Как ни странно, их родители также придерживались этого мнения и даже высказывали мысль, что в семье стало спокойнее, т.к. «теперь нет проблем с милицией», «нет риска заразиться СПИДом».

При выписке из стационара всем пациентам с зависимостью от кодеинсодержащих средств был рекомендован отъезд в реабилитационный центр на срок не менее 6 месяцев или продолжение медикаментозного лечения и амбулаторное наблюдение. Несмотря на рекомендации, ни один из тех, кто проходил лечение, никуда не уехал, а в амбулаторной программе принимала участие половина пациентов.

Период наблюдения за описываемыми больными составил от 3 до 15 месяцев. Ремиссии были непродолжительными (1-3 месяца, редко 6-7 месяцев) и плохого качества. В настоящее время от приема ПАВ воздерживается только один человек, проходивший стационарное лечение в августе 2006 г. и продолжавший поддерживающую терапию по март 2007 года включительно. Оценка состояния пациентов в ремиссии выявила, что у них отмечались затяжные (до 3-4 месяцев) субдепрессивные состояния с потерей смысла жизни, смутным ощущением «нехватки чего-то неопределенного», с навязчивым, мучительным влечением к таблеткам. До полугода сохранялись апатия и ангедония, нежелание и невозможность учиться, работать, приводить в порядок собственное жилье. Внимание оставалось рассредоточенным; то и дело по незначительным житейским поводам возникала парализующая тревога. Много месяцев подряд сон был поверхностным, прерывистым, с невозможностью заснуть, в результате чего до середины следующего дня держались вялость и слабость. Приступы одышки и сердцебиений до 120 ударов в минуту возникали при минимальной физической нагрузке, при легком волнении. Примерно половина больных возвращалась к кодеин-содержащим препаратам, а остальные начинали злоупотреблять алкоголем, «Коаксилом», возобновляли употребление героина.

На основании сказанного можно прийти к следующим выводам. При приеме кодеинсодержащих средств, легально продаваемых в аптеках, несомненно, развивается психическая и физическая зависимость. Кодеиновая наркомания была неоднократно описана в руководствах по психиатрии [1, 3, 4], и ее никак нельзя отнести к «мягким формам наркотической зависимости», как считали некоторые авторы [2]. Заболевание отличается высокой прогредиентностью, тяжестью соматических, вегетативных, психических расстройств, социальной дезадаптацией, перекрестной толерантностью с другими ПАВ, прогрессированием коморбидных психических расстройств.

Кодеинсодержащие препараты в сжатые сроки формируют развернутый, клинически очерченный синдром зависимости с точным соответствием всем его критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра. К ним относятся:

  • неодолимое влечение к приему вещества («тяга»);
  • нарушение способности контролировать прием вещества;
  • физиологическое состояние отмены, т.е. абстинентный синдром – специфический комплекс соматических, вегетативных и психических расстройств, возникающих при прекращении приема вещества;
  • признаки толерантности, т.е. необходимость наращивать дозу вещества для получения желаемого эффекта; превышение первоначально действующей дозы вещества может быть в 10 и более раз без признаков передозировки и без летального исхода;
  • прогрессирующее забвение альтернативных интересов в пользу употребления вещества;
  • продолжение употребления, несмотря на очевидные вредные последствия.

С учетом этого факта, а также в связи с широкой доступностью кодеин-содержащих лекарств, представляется целесообразным вводить для них в аптеках строгий предметно-количественный контроль.

18413
Правительство Самарской областиМинистерство здравоохранения Российской ФедерацииЭлектронное правительство Самарской областиПравительство Российской ФедерацииЗдоровый образ жизниЗдоровая РоссияМедицинский информационно-аналитический центрПрофилактика ВИЧ/СПИДа в РоссииПрокуратура Самарской области разъясняетФГБУ "ЦНИИОИЗ" Минздрава России Электронное правительство - госуслуги Региональный портал государственных услугОбластная научная медицинская библиотека МИАЦ Программа модернизации здравоохранения Самарской областиРеестр цен на лекарственне препараты
Создание сайта
mediaidea
Яндекс.Метрика
© Министерство здравоохранения Самарской области